DEELNEMINGSFORMULIER

VLIZ aanmoedigingsprijzen mariene wetenschappen 2005 

Gelieve dit ingevulde formulier, met de bijbehorende stukken vóór 14 november 2005 over te maken aan: 

Prof. Dr. Patric Jacobs, Voorzitter Wetenschappelijke Commissie
p/a Dr. Jan Mees, Directeur
Vlaams Instituut voor de Zee (VLIZ) vzw
Wandelaarkaai 7, B-8400 Oostende, België
Fax: 059/34 21 31
E-mail: info@vliz.be                        Website: http://www.vliz.be

Naam:	Voornaam:	

Instelling en onderzoeksgroep: 		

Studierichting:	.	

Promotor: 	

Titel afstudeerwerk en academiejaar: 	

	

Adres voor briefwisseling:

Straat: 	 Nr.: 	Bus: 	

Postnummer: 	 Gemeente: 	

Tel.: 	 Fax: 	 E-mail: 		

Korte omschrijving van het onderzoeksonderwerp: 	

	

	

	

Datum:								Handtekening:

(Dit formulier is eveneens beschikbaar op de website: http://www.vliz.be)