INSCHRIJVINGSFORMULIER 

VLIZ Jongerencontactdag 
vrijdag 25 februari 2005 – Provinciehuis Boeverbos, Koning Leopold III-laan 41, 
B-8200 St-Andries Brugge

Ondergetekende:

Naam:	Voornaam:

Functie: 

Instelling

Adres:

Tel.:                                         Fax:                                    E-mail : 

		 zal aanwezig zijn op de VLIZ Jongerencontactdag 2005

		 wil een broodjeslunch   		 vegetarisch
	
 zal een poster	 een demonstratie,  verzorgen
   gewenst materiaal:  	

getiteld: 

auteurs: 

 stuurt hierbij een Engelstalige abstract (max. 1 blz., met vriendelijk verzoek  gebruik te maken van de Template – cf. http://www.vliz.be/docs/Events/JCD/JCD2005_NL.htm)

Handtekening:					Datum:

Vóór 25 januari 2005 terugsturen naar:
Vlaams Instituut voor de Zee
Vismijn Pakhuizen 45-52, B-8400 Oostende 
E-mail: info@vliz.be / Fax: +32-(0)59-34 21 31